ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN NY. Y
- Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 69 tahun
Alamat : Kp. Cisitu RT 03/RW 03 Desa Citatah, Cipatat
Pendidikan : SLTP
Jenis
kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status
perkawinan : Sudah Kawin
Tanggal
pengkajian : 14 Oktober 2012
2. Status kesehatan saat ini
-
Keluhan
kesehatan saat ini :
Ny. Y merasa dirinya sakit tetapi sakitnya tidak
terlalu parah, keluhannya yang sering adalah merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. Penglihatan agak
berkurang dibandingkan lima tahun lalu.
-
Keluhan
utama :
Klien mengatakan sekarang sering sakit persendian, kadang-kadang kalau sakit
sampai tidak bisa jalan.
-
Kapan mulai
dirasakan :
Ny.
Y mengatakan rasa sakit mulai timbul sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa betul pada
saat cuaca dingin.
-
Kapan
keluhan berkurang dan bertambah :
Rasa
nyeri berkurang jika banyak istirahat. Nyeri terasa betul pada saat cuaca
dingin.
-
Apa yang
telah dilakukkan untuk mengurangi keluhan tersebut :
Ny.Y adalah lansia yang rajin berobat, minum obat
teratur sesuai dengan dosis yang diberikan. Bila ada keluhan yang berarti klien
tidak segan–segan berobat. Selain itu
juga setiap rasa nyerinya kambuh Ny. Y sering mengurut kakinya sendiri dengan
minyak angin Gandapura.
-
Bagaimana
hasilnya :
Rasa
nyeri berkurang, namun apabila cuaca dingin nyeri tidak kunjung hilang.
3. Riwayat kesehatan dahulu
-
Pernah
menderita pentakit serius / kronik :
Tidak pernah mengalami sakit yang serius. Hanya batuk pilek.
-
Berapa lama : 4-5 hari
-
Perawatan
di rumah sakit : tidak pernah
-
Apakah ada
tanda dan atau gejala sisa : tidak
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Suami
Ny. Y meninggal karena Ca. Otak 6 tahun yang lalu.
Penyakit
keturunan
yang diderita :
Tidak
ada anggota keluarga yang mengidap penyakit keturunan.
5. Pemeriksaan fisik
a.
Integument
Terjadi perubahan pada kulit yaitu tampak keriput,
perubahan pigmentasi, turgor dan tekstur
cukup baik.
b.
Kepala
Tidak ada keluhan yang berarti
c.
Mata
Klien mengatakan terjadi penurunan penglihatan
dibanding lima tahun lalu.
d.
Telinga
Klien masih mampu mendengar dengan nada yang sedang
tapi jika menggunakan suara dengan frekwensi yang rendah, klien kurang mendengar.
e.
Hidung
Tidak ada keluhan
f.
Mulut dan
tenggorokan
Klien mengatakan giginya sudah tanggal semua sehingga
susah untuk mengunyah makanan, kesulitan menelan kadang terjadi bila makanan
yang dikonsumsi tidak lembut, terjadi juga perubahan pada suara klien yaitu nada yang cukup rendah/ pelan.
g.
Leher
Tidak ada keluhan yang serius hanya klien mengatakan
sedikit agak terbatas gerakan
lehernya/pelan.
h.
Payudara
Tidak ada kelainan dan tampak sudah tidak kencang
lagi.
i.
System
pernafasan
Tidak ada keluhan yang serius hanya apabila klien
terlalu banyak aktivitas tampak
seperti kelelahan.
j.
System
kardiovaskuler
Tidak ada keluhan yang berarti. Tidak ada kelainan
bunyi jantung 1 dan 2 masih terdengar baik. CRT < 3 detik.
k.
System
gastrointestinal
Klien mengatakan tidak bisa mengunyah makanan oleh
karena gigi sudah tanggal, klien juga mengatakan nafsu makan berkurang, pola defekasi masih normal.
l.
System
perkemihan
Frekuensi BAB klien dan BAK lancar.
m. System genitoreproduksi
Tidak ada keluhan penting.
n.
System
musculoskeletal
Klien mengatakan sering terasa nyeri pada ekstremitas
kanan bawah terutama bila cuaca dingin.
o.
System
sarat pusat
Tidak ada keluhan yang berati. Daya ingat, cukup baik
pada masalah jangka pendek dan jangka panjang kadang–kadang ada yang terlupakan.
p.
System
endokrin
Terjadi perubahan pigmentasi kulit, perubahan rambut.
q.
System
Sensori
Penglihatan berkurang dibandingkan lima tahun yang
lalu. Pendengaran, agak berkurang dengan frekuensi yang rendah, Pengecapan, sensitifitas
pengecapan berkurang, terjadi perubahan nafsu makan. Penciuman, masih baik.
6. Pengkajian fungsional klien
Modifikasi
dari Barthel
indeks
|
No
|
Kriteria
|
Dengan bantuan
|
Mandiri
|
Keterangan
|
|
1.
|
Makan
|
5
|
10
|
Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : sekali makan hanya habis ½ porsi
Jenis : bubur atau nasi dan makanan ringan
|
|
2.
|
Minum
|
5
|
10
|
Frekuensi : sering
Jumlah : 2 Liter/hari
Jenis : air putih atau teh manis hangat di pagi
hari
|
|
3.
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya
|
5-10
|
15
|
Ny. Y mampu berjalan-jalan sendiri dan
istirahat kalau kelelahan
|
|
4.
|
Personal toilet, muka, menyisir
rambut, gosok gigi
|
0
|
5
|
Frekuensi :
BAK 5-6 x/hari
BAB 1x/hari
Gosok gigi 2x/hari
|
|
5.
|
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
|
5
|
10
|
Pasien masih mampu melakukan personal
higiene secara mandiri
|
|
6.
|
Mandi
|
5
|
15
|
Frekuensi : mandi 2x/hari namun sering
1x/hari karena Ny. Y mengeluh dingin
|
|
7.
|
Jalan di permukaan datar
|
0
|
5
|
Ny. Y mampu berjalan secara mandiri
|
|
8.
|
Naik turun tangga
|
5
|
10
|
Ny. Y mengeluh tidak kuat berjalan naik
turun tangga tanpa bantuan
|
|
9.
|
Mengenakan pakaian
|
5
|
10
|
|
|
10
|
Kontrol bowel (BAB)
|
5
|
10
|
Frekuensi : BAB
1x/hari
Konsistensi : padat
|
|
11
|
kontrol bladder (BAK)
|
5
|
10
|
Frekuensi :
4-5x/hari
Warna :
kuning
|
|
12
|
Olahraga/ latihan
|
5
|
10
|
Frekuensi : kadang-kadang
Jenis :
senam lansia
|
|
13
|
Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang
|
5
|
10
|
Frekuensi :
kadang-kadang
jenis :
mengunjungi sanak saudara
|
|
Keterangan:
|
||||
Intervensi
hasil menunjukkan nilai pada angka 130 dengan interpretasi Ny. Y menunjukkan
keterangan Mandiri.
7. Pengkajian Keseimbangan
Beri nilai
0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, beri nilai 1 jika klien menunjukan salah
satu kondisi di bawah ini. Intervensi
hasil jumlahkan
semua nilai yang diperoleh klien dan interpretasikan sebagai
berikut:
0 – 5 : Risiko jatuh rendah
6 – 10 : Risiko jatuh sedang
11 – 15 :
Risiko jatuh tinggi
|
Perubahan posisi/gerakan
keseimbangan
|
Komponen Gaya Berjalan / Gerakan
|
||
|
Kriteria
|
Score
|
Kriteria
|
Score
|
|
Tidak mampu Bangun dari kursi
|
0
|
klien tidak
mampu untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
|
0
|
|
Tidak mampu Duduk ke kursi
|
0
|
Ketinggian
langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
|
0
|
|
Tidak mampu Menahan
dorongan pada sternum
|
0
|
Tidak ada Kontinuitas langkah kaki
|
0
|
|
Tidak mampu berjalan dengan Mata tertutup
|
1
|
Adanya ketidaksesimetrisan langkah
|
0
|
|
Tidak dapat melakukan Perputaran leher
|
0
|
Adanya Penyimpangan jalur pada
saat berjalan
|
0
|
|
Tidak ada Gerakan menggapai sesuatu
|
0
|
Tidak mampu Berbalik
|
0
|
|
Jumlah Score : 1
|
Jumlah Score : 0
|
||
Intervensi Hasil : Ny. Y resiko jatuh rendah
B.
Analisa Data
|
No.
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1.
|
DS:
Klien mengatakan nyeri pada daerah
ekstremitas kanan bawah
DO:
-
Kekuatan otot tangan dan kaki
  5 5
5 4
-
Kedua kaki tampak atropi
-
Ekspresi wajah nampak meringis saat nyeri terasa
|
Proses penuaan
↓
Penurunan fungsi tubuh
↓
Terganggu sistem muskuloskeletal
↓
Berkurangnya masa otot perubahan degenratif
jaringan connective
↓
Kekuatan otot menurun
Endurance dan koordinasi menurun
ROM terbatas
↓
Gangguan mobilitas fisik
|
Gangguan mobilitas fisik
|
|
2.
|
DS:
-
Klien mengatakan terjadi perubahan pada penglihatan dibandingkan lima
tahun yang lalu.
-
Klien mengatakan terjadi perubahan pada pendengaran bila frekuensi rendah
klien kurang mendengar.
DO:-
|
Proses penuaan
↓
Penurunan fungsi tubuh
↓ ↓
g3 pengli-
g3 pende-
hatan ngaran
↓ ↓
Penurununan
kurang
Sensivitas koordinasi
Pada respon
↓
Cahaya
gerakan
Melambat
tubuh
Lap. Pandang
tremor
Menyempit
↓
Resiko cedera
|
Resiko cedera fisik
|
|
3.
|
DS:
-
Klien mengatakan porsi makannya sudah berkurang
-
Klien mengatakan kurang nafsu makan
DO:
-
Porsi makan yang diberikan tidak dihabiskan, hanya ½ porsi yang
dihabiskan
-
Klien nampak kesulitan mengunyah makanan
-
Nampak caries gigi geraham bawah.
|
Proses penuaan
↓
Penurunan fungsi tubuh
↓ ↓
g3. Sis.
g3. sist
Pencernaan persyarafan
↓ ↓
Kehilangan sensitivitas
Gigi
indra pe-
Ngecapan
Menurun
↓ ↓
Kesulitan
rasa lapar
Proses me-
menurun
Ngunyah
↓
Tidak ada nafsu makan
↓
Intake kurang
↓
Perubahan nutrisi
|
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh
|
C.
Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
fungsi system muskuloskletal.
2.
Risiko cedera fisik berhubungan dengan penurunan
fungsi penglihatan / persyarafan.
3.
Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)
berhubungan dengan penurunan nafsu makan, kehilangan organ pencernaan (gigi).
- Rencana Keperawatan
|
Tanggal/ No Dx.
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
14 Oktober 2012
1.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
gangguan fisik dapat berkurang dengan kriteria hasil:
-
Keluhan klien berkurang
-
Tidak terjadi kekakuan gerakan lagi
-
Kelemahan berkurang
-
Aktivitas sehari-hari tidak terganggu lagi
|
|
|
|
|
14 oktober 2012
2.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Resiko cedera
tidak terjadi dengan kriteria hasil:
-
Klien tidak terjatuh
-
Klien tidak jalan sempoyongan
-
Klien dapat beraktivitas seperti biasa
|
1.
kaji penyebab
adanya gangguan penglihatan pada klien.
2.
pastikan objek yang
dilihat dalam lingkup lapang pandang klien.
3.
beri waktu lebih
lama untuk memfokuskan sesuatu.
4.
bersihkan mata,
apabila ada kotoran gunakan kapas basah dan bersih.
5.
kolaborasi untuk
penggunaan alat Bantu penglihatan seperti kacamata.
6.
Berikan penerangan
yang cukup.
7.
Hindari cahaya yang
menyilaukan.
8.
Tulisan dicetak
tebal dan besar untuk menandai atau pemberian informasi tertulis
9.
Periksa kesehatan
mata secara berkala.
|
1.
Untuk memudahkan pengambilan intervensi.
2.
Memudahkan klien untuk mengenali objek-objek sekitar.
3.
Gangguan penglihatan akibat proses penuaan merupakan hal yang sudah tidak
biasa namun berikan kesempatan pada klien untuk menerimanya.
4.
Kotoran dapat menyebabkan bakteri berdiam disana.
5.
Penggunaan kacamata dapat membantu koordinasi mata menjadi lebih kuat.
6.
Cahaya cukup dapat diterima oleh retina dengan baik.
7.
Cahaya menyilaukan membuat tidak nyaman klien.
8.
Tulisan besar dapat memudahkan klien untuk membacanya.
|
|
- Implementasi Keperawatan
|
Tanggal / waktu
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
14 Oktober 2012
Jam 11.30
Jam 11.40
Jam 12.00
Jam 13.00
|
1
|
1. Membina hubungan
saling percaya, Memperkenalkan diri, tujuan, interaksi,dll
Hasil : Hubungan
saling percaya
terbina.
2. Mengkaji kemampuan
dan kelemahan secara fungsional .
Hasil : Kemapuan
klien hanya mampu mandi, makan, BAB,
BAK, dan cuci pakaian sendiri.
3. Mengkaji derajat
mobilisasi klien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4) atau dengan skala tingkat
kemandirian.
Hasil : Derajat
kemandirian klien 5/A
4. Menjelaskan pada
klien tentang proses penuan dan mamfaat latihan bagi tubuh.
Hasil : Klien dapat memahami
|
S : Klien mengatakan
Masih merasakan kaku pada
persndiannya.
O : Masih terjadi
kekakuan gerakan,
Kelemahan masih ada. Kekuatan otot masih kurang.
Bisa melakukan
aktivitas latihan yang ringan. Dan
masih mendapat
bantuan dari
teman di wisma
untuk kegiatan yang berat.
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan semua
intervensi
|
